ADHDの理解と対応
堺市立百舌鳥養護学校
金井孝明
2000/4/3
1.はじめに
落ち着きなく動き回ったり、授業が始まっても席につかずにおしゃべりしている、授業中にまわりの友だちについちょっかいを出したり、歩き回る、あるいは忘れ物が多かったり、大切な物をよくなくしてしまう、ぼーっとしていて話しかけても聴いていないようすである、教師に対して反抗的なことばや態度をよく向ける、このようなようすを見せる子どものことがよく話題になるようである。つい、家庭のしつけや教育のせいにしてしまいがちであるが、脳の何らかの障害がこのような行動の背後にある原因と考えられるようになってきている。もちろん、そのような育て方もまったく関係がないとはいえないが、本人が意図的にそうしているのではなく、生物学的な原因によってそうせざるを得ない部分が大きいのである。
このような子どもたちは、注意欠陥多動性障害(ADHD=Attention- Deficit/Hyperactivity
Disorder)と呼ばれ、テレビや週刊誌などでも紹介され、日本においてもしだいに認知されだしてきている。そのような子ども達の行動の原因や症状、そして対応について簡単にまとめてみた。
なお、筆者は養護学校教諭であり、普通学級でのADHDの子どもたちの状況については直接的には経験していない。他校に教育相談に出かけた折、あるいは他校の普通学級担任の先生方と話すことがあるときに、彼らあるいはADHDとおぼしき子どもたちの状況について情報を得ている。したがって、本稿はおもに関係文献などからの情報を中心にまとめ、養護学校でも見られる多動や不注意を示す子どもたちの指導の経験から考えられることを加えてまとめている。
2.症状
@3つの特徴が認められる。
《不注意》
・大人の指示に従うことができない。
・注意を集中・持続することができない。
・ひとつの事をしていたかと思うと、すぐに他の行動に移ってしまう。
・自分に向かって言われていることを聞いていないように見える。
・大切なものをよくなくす。
《多動性》
・そわそわして座っていることができない。
・しゃべりすぎる。
《衝動性》
・結果を考えず、危険な行動に走る。
・集団の中で順番を待つことが苦手で、教室でも出し抜けに答えてしまう。
・他人を妨害してしまう。
A3亜型に分類:
不注意優勢型(のび太症候群)、多動性/衝動性優勢型(ジャイアン症候群)、混合型
B臨床統計による数:
混合型 > 多動性/衝動性優勢型 >
不注意優勢型
※上の3つの特徴が2つ以上の場所で同時に見られることが診断基準に含まれる(DSM-W,1994)。
※ADHDは、「症状群」を示す概念で、「病因」に関する概念ではない。つまり、原因は特定されないが、同じような症状を示す子ども達が多く存在し、そのような子ども達の示す症状を指して、「注意欠陥多動性障害(ADHD)」と呼ばれる。
3.考えられる原因
・まだ充分に解明されていない脳の微細な神経学的欠陥が原因と考えられる。いわゆる早幼児期脳障害(ドイツ)、微細脳機能障害(MBD、アメリカ)が考えられる。脳の微細な障害によって、子どもの行動と性格の次元で問題を生じている精神状態である。親の育て方や教育的な関わり方が原因でADHDになることはない。
・そのような脳の微細な障害は、出産前後や乳児期の外傷、栄養欠乏、酸素欠乏、中毒などと関連があるとも考えられている。
・脳内の神経伝達物質のひとつであるドーパミンとの関連が考えられている。神経伝達物質のドーパミンが神経細胞から放出され、次の神経細胞のドーパミン受容体で受けとめられることにより脳内での刺激の伝達が行われ、情報が伝達される。このような作用が充分に行われない場合、刺激の伝達が不充分となり、情報の処理が充分に行われないことになる。注意や行動、情緒のコントロールができなくなるのは、このようなメカニズムが原因していると考えられる。
※原因が生物学的な要因によることを予見させる臨床的な特徴
・暦年齢に比べて、脳波が未熟で不規則な波形を示す。徐波の混入、棘波・突発波の出現。
・前頭葉の血流量が健常児に比べて有意に低下している。つまり、行動などの抑制をつかさどることが難しくなると考えられる。
・男子に多く、女子に少ない出現率(約4:1)←男子の脳の形成が女子のそれに比べて複雑であることと関係していると考えられる。
・二卵性双生児よりも一卵性双生児の方が一致率が高い。アメリカでの調査では、一卵性双生児の場合、20〜90%の幅でともにADHDである可能性が報告されている。
・出生順位の第一子に多く、第二子以降に少ない。←第一子の出産が第二子以降のそれよりも困難が多い。あるいは別の関係要因として、母体から子どもに伝達されるダイオキシンの量が第一子に一番多いことから、胎児期における脳の発達形成に何らかの異常が考えられる。
・家族性(遺伝的要因)が多くの場合に認められる。アメリカでの調査では、子どもがADHDである場合、その母親で30%、父親で20%においてADHDであるとされる。
・ADHDの子どもは同じような症状の経過をたどる。
・多くのADHDの子どもにおいて共通した薬物(リタリン)の効果が認められる。そして、ADHDの70%以上で症状の改善が見られる。
4.ADHDの出現の実態
・アメリカにおいては親や教師の多くが知っているポピュラーな障害の名称である。アメリカでは、個人の自由と自己責任がたとえ子どもといえども重視され、社会はそのような主体者としての子どもを見る。そして、適切な期待される行動が取れない場合、「障害」のレッテルが速やかに貼られる。このあたり極めて合理的であるといえる。したがって、ADHDと医療機関で診断される子どもの数も多くなる。一方、日本においては、まだADHDの知名度は低く、そのような症状を示す子どもがいても、しつけや教育の問題に帰してしまいがちである。あるいは、管理的な教育によって、ADHDの子どもが示すような行動のようすは集団内で抑えられてしまっていた。しかし、自主性や個性を大切にする教育が広く言われてきてからは、ADHDの症状が集団生活において目立つようになってきているのが現状である。
・学齢期の出現率は、3〜5%とされている。つまり、クラスにひとりかふたりはこのような特徴を示す子どもがいる計算になる。アメリカでの調査では、学童の5〜6%とされる。
・子どものADHDは、青年期、成人期になり、行為障害(CD)や反抗挑戦性障害(ODD)に移行したり、反社会性人格障害(ASPD)になることもある(→「9.大人のADHD」を参照)。
・精神医学の診断基準では、知的障害と知的障害を伴わないADHDとを区別することになっているが、実際はその混合も多い。脳が障害を受けた部位と範囲、程度によって知的障害が前面に出る場合、行動や性格面の異常が前面に出る場合があるが、脳の発達が障害を受けたという点では明確な区別が困難であると言わざるを得ない。
5.さまざまな学校病理現象との関係
(1)学級崩壊
ADHDの子どもの言動を面白いとしてクラス内で同調者がいたり、あるいはクラス内に同じような特徴を示す子どもが複数人いれば、ひとりの担任の力ではどうしようもないであろう。
1999年6月の東京都の調査では、都内1,400校ほどの公立小学校(学級数にして17,000クラスほど)を対象に調査を行った。その結果、「授業が始まっても席につこうとしない、おしゃべりや遊んでいる状態が一定期間続いたクラスがある」と回答した学校は、全体の22%におよんだ(クラス数にしてみれば、2,4%)。また、教師に対して反抗的な言動を取ると答えたのは、1年生で1,6%だったが、6年生では5,1%にのぼった。
最近の「学級崩壊」の現象は、ADHDの子どもが火付け役となっていることは確かだろう。しかし、ADHDの子どもが学級崩壊を引き起こしているのではなくて、学校教育そのもののあり方やADHDを取り巻くまわりの子ども達が以前とは変わってきていることが学級崩壊そのものを引き起こしていると考えられる。つまり、以前の管理的、一斉的な授業では、集団内での勝手な行動は許されず、ADHDの子どもも無理やりそのような集団に合わせられてきた。そして、まわりの子ども達も、注意をしたり、教師に言いつけたり、あるいは自分は違うんだと安易に同調などしないことが多かった。ところが、現在の学校教育では、個性の尊重や自由な行動が尊重されるなか、ADHDの子どもが手本とすべき行動規範が失われてきた。さらに、自由や個性尊重のなかで他の子ども達も行動の自己抑制を欠く場合が多く、ADHDの子どもの示す行動に同調しやすくなっていることも否定できないだろう。
(2)校内暴力
文部省の調査(1996)によると、校内暴力の対前年度増加率は小学校、中学校、高校とも二ケタ台の伸びを示している。この結果について、「むしゃくしゃして物や人にあたるなどの事例が多く、抑えがきかなくなってきているようだ」とコメントしている。ADHDの特徴である衝動性がこのような状態を生じさせている一つの原因として考えることができるだろう。さらに、このような行動特徴に他の子ども達が同調することも多いのではないだろうか。
(3)いじめ
ADHDの子どもの教室内外での衝動的な行動あるいは突飛な行動に対して、他の子ども達が疎ましく感じて仲間はずれにしたり、茶化したい気持ちが高まると、その子どもへのいじめというかたちでのかかわりが生じてしまうことになる。
6.診断の変遷
児童期のADHDは、思春期になると行為障害、あるいは反抗挑戦性障害へと移行することがある。そして、成人期になると行為障害は反社会性人格障害へ、反抗挑戦性障害は精神分裂病へと診断が移行することがある。この場合、アメリカの統計では、行為障害や反抗挑戦性障害を示す者の25〜40%が児童期にADHDの診断を受けていたとされる。もっとも、ADHDの診断を受けていても、思春期あるいは成人期に健常者としてりっぱに社会適応をしている者も少なくない。
7.ADHDとLD
どちらも原因は脳の何らかの神経学的な障害と考えられている。そして、落ち着きがなかったり、学習に集中できない、知的な能力に比べて学業成績が伸びないなどの同じような特徴が見られることが多い。しかし、そのような症状を生じさせているメカニズムは全く異なっている。
ADHDにおいては、自分の行動や情緒、注意をコントロールすることが困難であったり、できないために、学習に取り組むことができず、その結果、学業成績が知的な能力に比べて振るわないということが生じる。一方、LDでは、計算や書き取りなどの特定の能力が障害されているために、それらの能力による学習に支障をきたしているということになる。
例えば、ADHDの子どもが宿題をしないということの原因としては次のようなことが考えられる。宿題をやらないことが決して怠慢なことによるのではない。
・注意散漫なために、宿題があることをつい忘れてしまっている。
・授業中に集中できずに学習内容が理解できず、宿題もできない/しようとしない。
・宿題に取りかかっても、気が散って集中できず、できない/しようとしない。
・(ADHD以外の子どもにもありうることだが)自分が認められていないことからの反抗として、宿題をやらない。
したがって、ADHDの場合は、注意や行動を制御できるような対応を行えば、学業成績は改善される場合が多い。
8.ADHDの子どもへの対応
ADHDの子どもの知的な能力のみを見て、我々はしばしば彼らを困難な状況に追い込んでしまっている。彼らの行動特徴について脳の何らかの神経学的な障害を考慮した対応が必要である。
ADHDへの対応は、生物学的側面、認知的側面(環境調節の側面)、心理学的側面の3側面から考えなければならない。
(1)生物学的側面
行動や注意、情緒面での自己抑制、自己コントロールがうまくいかないのは、脳内の神経伝達物質のドーパミンと関連が大きいと考えられている。そのため、その機能をよくするために、中枢神経刺激剤の投与が有効である。アメリカでは、ADHDの子どもの7割以上にリタリンの投与によって症状が改善されているという報告がある。
このリタリンは、現在のところ保険の適応外ということで費用の負担面での問題、そして副作用への公的な補償がない。副作用については、食欲不振や不眠が認められるが、低身長やチック症状との関連はアメリカでのこれまでの30年以上にわたる臨床での実績から、ないようである。
ADHDの子どもへの薬物投与によって改善が認められるのは、多動性の改善、注意の障害(注意の選択的集中、集中時間の持続)の改善、衝動的な行動の抑制であり、学業成績などの能力面での改善ではない。現在、ADHDの診断では知的な障害を除外している。もともと知的障害がないのであるから、能力面での改善は、それらの諸症状が改善されることによる二次的なものである。
教室内で、多動や衝動性、不注意があまりにも目に付いたり、あるいはそれに教室内が振り回されてしまう場合、一度専門医を受診すること、そして薬物の投与を考えてみる必要があると思われる。
(2)認知的側面(環境調節の側面)
@指示を具体的に、かつ明確な内容で行うこと
いったん悪いことと知った事柄について、だれかれの見境なしに注意することから、いつもいじめられていた子どもの例がある。彼に対しては、「ヤンキーには注意するな」と大人が声をかけていたが、実は「ヤンキー」の意味が一般的な内容では理解できていなかったようであった。この場合、「髪の毛を染めている子どもには注意するな」というような具体的に視覚的にイメージしやすいことばでの対応が適切であったと思われる。
あるいは、「しっかりやりなさい」、「ちゃんとしなさい」というようなことばかけは、何をどのように、どの程度するのかを具体的に示す必要がある。
いずれにせよ、「こんなことはわかっていて当然」とは思わないこと、そして「そんなことわかって当たり前だろう」などとは言わないことである。よい子(まわりがADHDの子どもに期待する子ども)とはどんなことをする子どもなのか、どんなことを守れる子どもなのかを具体的に話すことが必要である。
A環境を構造化すること
決まったものは特定の場所にあるようにする、あるいは遊びや何らかの課題などの活動はブザーがなったら終わりというような約束をつくるなど空間的、時間的に見通しを持ちやすく理解できやすいようにする。まわりの状況から今何をするのかをわかりやすいように環境を設定することである。具体的には、一日の予定表を目に付くところに貼る、そして授業や課題が終わるごとに次の活動を確認させる。学校での忘れ物や宿題については、家庭との連絡ノートを積極的に利用し、家に帰ってから本人が連絡ノートを見て確認する習慣をつける。あるいは、家の中の目に付くところにメッセージボードを用意して、やるべきことを確認させる。学習をする部屋や場所には他の物を置かない。そこでは宿題などの学習だけに活動を限るようにする(そこへ行けば宿題をするという見通しを持たせる)。
B外からの刺激を少なくする(調節する)こと
不意の計画変更を避ける。また、予期しない突然の音や、窓辺の席、部屋の絵画類などの注意をそらせてしまうものは配置に注意する。学習時間に、気分が落ち着くだろうと窓側の席に座らせること、あるいは室内が明るくてよいだろうと大きな窓を部屋につけることなどは、いちがいによいこととは言えないのである。
(3)心理学的側面
ADHD児に対して、先の2つの対応と同時に、応用行動分析学的な対応が有効である。適応的な行動に対しては、強化子を与えることによって、具体的場面での具体的な行動の仕方を教えていく。また、罰の利用によって、また、消去の手続きにより、望ましくない行動については回数を減らしていく、あるいはなくしていく。そして、そのような行動についてはなくしていくと同時に、適応的な行動ないし、望ましくない行動とは同時に両立しない行動を具体的に教えていくことを忘れてはいけない。あるいは、トークンを用いて、決められた課題を終えるまで注意を持続させるようにするなどの工夫を行う。トークンが一定の数集まれば、ほうびがもらえるのである。なお、応用行動分析学で用いられる「強化子」、「罰」、「消去」などのタームについては、一般的な意味と異なる部分もあり、関連の文献を参照してもらいたい。
また、このような対応以外にも、年齢が大きい場合には、本人にADHDであることを告げて、行動をする上での注意点を教えたり、「友だちと比べて、少し気が散りやすいところがあるから気をつけようね」など、本人に行動にあたっての注意を促していくことも効果があると思われる。あるいは、年齢が小さい場合には、ADHDであることは告げずに、他の友だちよりもちょっと落ち着きがないようだけれど、性格だからそれは何も悪いことではないこと、そしてまわりの人のいうことをもう少し聴こう、そうすればほめてもらえることがいっぱいあるよ、などと励ますことが大切である。
いずれにしても、多動や衝動的な行動、不注意が本人の怠けや悪意からではないことを認めてあげ、どのように行動すればよいのか、あるいはどのようにすればそのような行動を意図的に改善できるのかを具体的に助言してあげることが求められる。不適切な行動が意図的になされたのではなく、神経学的な障害が基盤にあって引き起こされたものであるから、そのような行動を責めることは本人の自尊心を傷つけること以外の何ものでもない。本人の自尊心が傷つき、行動やさらに本人自身もが認めてもらえない経験が重なると、引きこもったり、あるいは認めてもらえない社会に対して反抗的な態度を取りやすくなってしまうのである。
(4)学校内での在籍について
知的障害(精神遅滞)がないことから、特殊学級(障害児学級、養護学級)ではなく、普通学級に在籍させて、対応を考えることが望ましい。ADHDの子どもにしてみれば、自分の行動は自分が意図的に悪意を持って行っているのではないのに、常に非難の的にされ、かなり自分に対する自信も失っているに違いない。さらに、仮に特殊学級に編入となるなら、彼の自尊心や周囲の者への信頼はいっきに崩れてしまいかねない。
30人〜40人もの子ども達の中でADHDの子どもが一緒に生活し、学習活動を行うことは大変に難しいことであろう。障害(この場合、「障害」ということばを使わずに、「性格」ということばの方がよいだろう)の理解をクラスの子ども達にわかりやすく説明し、ADHDの子どもの行動についての理解を求めるとともに、ティームティーチング(T.T.)の方法を取るなど、学校の教職員全体での協力した対応が求められる。
同時に、上に述べたようなADHDの子どもへの具体的な対応を行うことが求められる。特に、本人の自信を無くさないように、行動の仕方を具体的に教えることが大切である。さらに、行動がどうしても教室内をかき回すほどであるなら、専門医の受診と投薬は一度試してみる必要があるだろう。ADHDの子どもが見せる行動は、決して悪意からそうしているのではない。しかし、時間がたつと、自尊心の喪失とまわりへの不信から、今度は周囲に意図的に反抗的な行動を取りかねないのである。ADHDの子どもの行動だけを非難すること、そして彼をスケープゴートにしてはならない。
9.大人のADHD
すでに述べたようなADHDの症状は、思春期、青年期になるとおさまってくると考えられていた。多動性については思春期に消失することが多いようであるが、注意の障害や衝動性については思春期になっても見られる場合が多い。ADHDの子どもの80%は思春期、青年期にもその兆候を示すと言われている。
また、ADHDの子どもの65%は成人になってもその兆候を残すと言われる。アメリカでは大人の2%がADHDであるとの報告もある。この場合、多動性に付いてはかなり改善されている。そのため、大人の場合は、注意欠陥障害(ADD=Attention Deficit Disorder)と呼ぶことが多い。症状としては、提出すべき重要な書類を提出し忘れる、仕事上で重大なミスを繰り返ししてしまう、あるいは、職場に定着せず、転々とするなどがあるようである。
10.最後に
ADHDの子ども達(さらに、LDの子ども達にしても同じような状況なのだろう)は現在の教育現場に多くの問題や課題を提起しているのではないだろうか。
「努力すればできる」とは、確かにそうなのだろう。しかし、それをすべての子どもに一様に求めることは、はたして正しいのであろうか。そのことに我々は気づく必要があるのではないだろうか。精神主義的な「可能性神話(タブラ・ラサ神話)」は、ADHDの子どもを努力足らずの怠け者にしてしまいかねない。彼らが不注意になり、集中できず、まわりの子どもの邪魔をしたり、忘れ物が多い、あげくの果てには授業自体をかき回す、といった事態は、何も本人が意図的に行ったり、悪意をこめてはじめたものではない。彼らの持つ脳内での神経学的な障害を充分に理解せず、それに応じた対応を怠ったまわりの大人の方に多くの責任があるといわざるを得ないのではないだろうか。
自分の行動がなぜ非難されるのか、なぜ否定されるのか、それならどうやればよいのかはっきりと教えてほしいのにそれをしてもらえない、このような状況が重なれば、当然自己評価は下がる。まわりは、「手に負えない子」のレッテルを貼る。「どうせやってもダメなんだ」、「どうせ自分のことはわかってもらえない」といったように、自尊心がなくなり、世の中を悲観的、絶望的に捉えるようになりかねない。そのような気持ちが外に向かって発せられた時に、行為障害や反抗挑戦性障害となりかねない。あるいは、日本的な心情として、内に引きこもりがちとなりかねない。家庭のしつけや教育の問題にしたところで、それは子どものことを本当に理解したことにはならない。一時の言い逃れでおわり、本質的な解決にはならないのである。
一斉授業的な管理的な授業のあり方の是非が問われだして久しいようである。個性の尊重、自主性の重視など子ども個人の主体性を大切にする教育のあり方は正しいものであろう。そのためには、ひとりひとりの子どもの特性を充分に理解する必要があるだろう。知的障害のないADHDの子どもたちは、その能力に応じた教育を受けるためには、普通学級に在籍することが適当であろう。その場合、ADHDの子どもの障害の特性を充分に理解していること、そしてそれに応じた対応が具体的に取れることが、本当の意味でひとりひとりの個性を尊重した教育なのだろう。2002年からの新しい学習指導要領でも、ゆとりある教育活動、個性を生かす教育、あるいは豊かな社会性や人間性などのことばがならぶ。ひとりひとりの個性を大切にし、心や人間性を重視する方向性がはっきりと示されているといえよう。学級崩壊やいじめなどが心や人間性の問題から生じていることも確かだろうし、そのような教育はいっそう求められるだろう。同時に、ここで取り上げたADHDの子どもたちやその他の同じような状況にあると考えられる子どもたち(LD児、高機能の自閉症児など)の症状を生じさせている原因としての障害をよく理解して教育活動を行うことが大切である。そのような障害に応じる(障害を考慮した)対応を工夫しないと、彼らにとっては、なんとも理解しにくい内容や環境ばかりが教室内にあふれてしまい、考えるべきことややるべきことへの集中がいっそう困難になりかねないだろう。
≪文献≫
アメリカ精神医学会(1995). Quick Reference to the Diagnostic Criteria
from DSM-W. Washington D.C.: American Psychiatric Association. 高橋三郎・大野裕・染矢俊幸(訳)(1995), DSM-W 精神疾患の分類と診断の手引き(1995). 医学書院.
石崎朝世(1995). 落ち着きのない子どもたち‐多動症候群への理解と対応.
すずき出版.
司馬里英子(1997). のび太・ジャイアン症候群. 主婦の友社.
福島 章(2000). 子どもの脳が危ない. PHP新書. PHP研究所.
榊原洋一(2000). 集中できない子どもたち. 小学館.
大久保圭策(2000). LDやADHDといわれている子どもたちの理解と援助. 大阪府養護教育研究協議会(府養研)2月教育講演会まとめ, 2000,2,10.
P.S. ・≪文献≫の最後にあげた大久保圭策先生の講演内容のまとめが必要な方は、筆者までE-mailをください。他の文献は、書店で手に入ります。 E-mail DQG05305@nifty.ne.jp 金井孝明
・養護学校での多動児の指導について、実践をもとにまとめた文章を筆者のホームページ(「論文、寄稿文など」のページ)に載せています。こちらも参照してください。