自閉症（自閉性障害autistic disorder）について
2000.2.29 金井孝明
Ⅰ.発達障害と自閉症
１．発達障害とは
・ DSM-Ⅲ（1980）において初めて概念化された。
・ 定義 発達期に固有な障害が発症する。
脳の何らかの生物学的な障害による。
いくつかの兆候を安定した形で持続する経過を取る。
・ 多くの場合、精神遅滞、自閉症を代表とする広汎性発達障害、特異的発達障害あるいは学習障害、多動症候群の範囲で考えられる。
・ DSM-Ⅳ（1994）では、精神遅滞、広汎性発達障害、特異的発達障害は、「通常、幼児期、小児期または青年期にはじめて診断される障害」の大項目のなかに割り振られている。発達障害という包括カテゴリーがなくなった。
２．広汎性発達障害とは
DSM-Ⅲ-R（1987）によれば、広汎性発達障害とは以下のような障害によって特徴づけられる状態である。
① 相互的な社会的なかかわりの質的障害（対人関係の発達の障害や人への反応性や関心が乏しいか欠如することで特徴づけられる）
② コミュニケーションの障害（ことばおよびことば以外の言語能力－表情やジェスチャーなどの－障害を含む）と想像的活動の障害（玩具での象徴的あるいは空想的な遊び－ごっこ遊びやみたて遊び－の欠如、あるいは大人の役割を演じて遊ぶことのないことや、想像的活動は内容的に制限されており、反復的で常同的なかたちを取ることがある）
③ 活動や興味の範囲が著しく制限されている（道順や習慣などの変化に抵抗したり、回転する物を見つづけたりなどの執着的傾向や、手を打ち合わせたり、手指をひらひらさせたりなどの常同行動がある）
３．広汎性発達障害に含まれる障害
○ ICD-10（1992）では
小児自閉症
非定形自閉症
レット症候群
その他の小児崩壊性障害
精神遅滞と常同運動を伴う過動性障害
アスペルガー症候群
その他の広汎性発達障害
特定不能の広汎性発達障害
○ DSM-Ⅲ-R（1987）では
自閉症
特定不能の広汎性発達障害
○ DSM-Ⅳ（1994）では
自閉性障害
レット障害
小児期崩壊性障害
アスペルガー障害
特定不能の広汎性発達障害（非定型自閉症を含む）
４．広汎性発達障害、特異的発達障害、精神遅滞、多動症候群の関係
精神遅滞と広汎性発達障害の合併は診断するにあたり普通である。また、広汎性発達障害が軽度の場合、特異的発達障害と同じような状態像を見せることも少なくない。ICD、DSMともに、両者を相互排除的としているが、診断の欠点といえる。さらに、広汎性発達障害および特異的発達障害では、多動性障害と類似した状態像を見せることがある。
５．「自閉症スペクトル障害」とは
イギリスでは、広汎性発達障害の名称を避け、「自閉症スペクトル障害」を用いる傾向にある。したがって、広汎性発達障害に診断分類されるさまざまな障害タイプが、自閉症スペクトル障害に含まれることになる。
精神遅滞が重度の場合、さまざまに見られる自閉症様の症状（こだわり、引きこもり、自傷・他傷行動、ことばの異常など）は自閉症としての症状なのか、精神遅滞ゆえに見られる症状なのか判別しがたいことがある（以前は、「自閉性精神薄弱」と呼ばれた）。自閉症スペクトル障害の概念は、このような状態像についても含めることが一般的であるようだ。
Ⅱ.自閉症の基本的障害についての考え方
１．歴史的変遷
①内因性障害としての自閉症（分裂病説）
○分裂病の最早期の発症形態（カナー）”autistic disturbances of affective contact”
(a)人生初期からの極端な自閉的孤立：視線が合わない、抱かれても身を寄せない、いっしょに遊ばない、など
(b)コミュニケーションの目的で言語を用いない：ことばがない、エコラリア、一般性のない言い回し、状況に関係ない独り言、など
(c)同一性保持への強迫的欲求：同一の手順、行動のパターン化、など
(d)物を扱う際の巧緻性や没頭：ふたを回す、機械の操作を覚える、など
(e)良好な潜在能力：暗記力、計算力、など
「通常は生物学的に備わっている人との情緒的接触を形成する能力を生まれながら持たずに出生してきた」→生物学的な原因（外因性の要因）も含んでいた。
○カナーは後に、自閉症の基本的障害として、上の(a)と(c)を考えた。その他の症状は、これらから派生する二次的なものであるとした。
②心因性障害としての自閉症（環境因説）
○1960年代⇒ホスピタリズム研究、精神分析学の興隆
カナーのあげた１１例のケースの養育環境
○「養育因論」と「非実体論」
③外因性障害としての自閉症（器質障害説）
○1970年代⇒ ・自閉症児の２５％にてんかん発作
・７０～８０％が精神遅滞を合併
・ 非指示的な遊戯療法（アクスライン）はしかるべき効果を生まなかった。
・カナーの強調した特有の養育環境と自閉症との相関は意味がないことがわかった。
・認知の異常（つまり脳の何らかの異常）を疑わせる実験結果が出されてきた。
○ロンドン学派のラター → 自閉症の基本的な障害は、「自閉的な孤立」ではなく、「言語の障害」である、とした。（失語症患者との関連から）
後に、言語機能の基盤となる「認知機能の障害」を基本的なものとした。
⇒「言語認知障害説」
「ラターの診断基準（現在用いられている診断項目のもと）」
・生後３０ヶ月以内に発症
・社会的発達の障害
・言語発達の遅れと偏り
・同一性への固執
○ラター学説の限界
・認知障害によっては、「自閉的孤立」が説明できない。また、言語や認知の障害だけでは自閉症の診断はできないことが明らかになった。
・さまざまな原因から自閉症となったと考えられるケースが見出されてきた。
・思春期以降の自閉症に、ラターが否定した分裂病の症状を示すケースが報告されてきた。
・言語訓練あるいは認知機能の訓練の成績が上がっても、自閉症の症状は改善されないことが明らかになった。
２．現在の自閉症の基本的障害について
①医学的、生物学的な考え方
・脳の何らかの生物学的原因による機能障害
・発達障害としての自閉症
②心理学的な考え方
⇒その基本的障害（脳の機能障害から生じ、その障害像を決定付ける心理的兆候）についてのふたつの考え方
(A)『社会情緒的障害説』 カナーの流れを汲む、ホブソン
生まれながらに、他者との情緒的な相互作用の能力が障害されている。
→他者との情緒的世界の共有が困難となる。
・他者の心の状態を認識することが困難となる。
・自分の態度や関わり方が唯一のものとなり、他のものは理解できなくなる。事物の関係性の理解困難、そして概念形成の困難へ。
→社会情緒的障害説の問題点があげられてきている。
(B)『社会的認知障害説』
生まれながらに、自他の区別の理解を可能とする機能が障害されている（「心の理論」障害説）。 バロン-コーエン、レスリー、フリス
→他者のこころの状態を認識しようという欲求に欠ける。
・コミュニケーションの欲求が生じない。
・他者模倣が妨げられ、象徴機能獲得が障害されてしまう。
・他者との共同注視が妨げられることも、表象の能力を妨げることとなる。
※「社会情緒的障害説」は、自閉症児が生まれながらに情緒的な接触や相互作用が困難であることから、「心の理論」を持つことに失敗するとしている。一方、「社会的認知障害説」は、自閉症児が生まれながらに「心の理論」を持つことに失敗している（ことばを獲得する能力と同じように、人間は生まれながらに「心の理論」を持つ能力を備えていると考える）とし、他者との情緒的な接触や相互作用が困難になるとしている。
３．今後の自閉症研究の方向性
①「心の理論」をめぐるもの
自閉症の基本的障害として、「心の理論」障害説が現在有力であるが、それをめぐっての考え方に研究者によって違いが出てきている。
○バロン-コーエン；
「心の理論」の前段階として、もっと基本的なものとしての「視線探索機能」があり、それが障害されているとしている。
○レスリー；
「心の理論」という機能モジュールが人間には生まれながら備わっており、それが障害されているとしている。
○フリス；
自閉症と呼ばれる人たちには生まれながら「中枢性統合の弱さ」があり、それが「心の理論」をはじめ、さまざまな自閉症特有の症状を生じさせている。
②「心の理論」障害説を超えて、自閉症の基本的障害を探っていこうとしているもの
⇒「心の理論」の障害を持たないアスペルガー症候群が自閉症の亜型として認知されてきたことにより、「心の理論」を超えた基本的障害が探られてきている。
現在、つぎの３つの障害が自閉症を決定付けるものとして考えられてきている。
・心理化の障害（「心の理論」の障害）
・実行機能の障害
・前頭前野の損傷
Ⅲ.自閉症の兆候（特徴づける障害）について
１．自閉症の定義
①ウイングの障害の三つ組み（1979）
対人関係の障害、コミュニケーションの障害、想像力の障害
⇒同一人物に同時に生じる傾向が見られる。
○これらの中核的な特徴としての三つ組みのほかに、自閉症に典型的である（しかし、普遍的ではない）特徴として以下のようなものがあげられる。
・知能テストの下位検査項目の成績に著しい乖離が見られる。
・常同行動が見られる。
・いわゆるサヴァンの能力を示すことがある。
②自閉症の診断に用いられる三つの基本的な障害の兆候（状態）
・対人的相互交流における質的な障害
・言語的および非言語的コミュニケーション及び想像活動における質的な障害
・活動や興味の領域が著しく限られていること
現在、精神医学的な診断場面で用いられる診断基準は、大きく分けてこれらの特徴をさらに詳しく紹介することからなっている。→DSM-Ⅳ(1994)、ICD-10(1992)
２．自閉症の認知（情報処理機能）に見られる特徴
＝我々が日常生活で彼らと接する際に知っておかないといけない/考慮しないといけない彼らの特性
①中枢性統合の障害
○自分をとりまく環境の意味の理解が困難（空間的あるいは時間的に意味を統合できない）
・物や状況の一部に注意が向く（おもちゃの遊び方を知らない/遊べない。埋没画課題や積み木課題の成績がよい）
・状況に応じた行動ができない。
・すぐれた機械的記憶力。
・予測がつかない/困難である。
・こだわり/固執が見られる。
・サヴァンの能力が見られることがる。
○他者の考えを知ることが困難あるいはその不能（「心の理論」の失敗）
・相手から期待された行動ができない。
・行間の意味を読み取れない。
・冗談がわからない/言えない。
・身振り（ジェスチャー）の意味が理解困難。
・表情の理解ができない/間違う。
○概念形成の困難/抽象化の困難
・物事や事態の違いは認識できても、共通性を見出し、理解することが困難。般化が難しい/般化の必要性をもたない。
・ことばの異常（エコラリア）や独特の使い方（独特の比喩的表現）が見られる。疑問詞（5W1H）を使うことや理解が難しい。
②短い注視時間
視線が定まりにくい。つまり、どこを見てよいのか明確でない。注視を共有できない、つまり、指差しの使用と理解ができないことから生じると考えられる。
③時間的/継時的処理よりも、視空間的/同時的処理が得意（中枢性統合が弱い形でなされる、あるいは困難な状況から派生する）
・物語の筋を追っていくことが難しい。
・ことばで示されることよりも、字で書いて、あるいは絵や写真のカードで指示される方が理解しやすい。つまり、ことばは時間系列的に知覚されないと理解されないものであるが、絵や写真、文字は空間的に、同時的に知覚されかつ情報処理されるものである。
Ⅳ.自閉症の亜型、および関連する障害群
１．アスペルガー型自閉症（アスペルガー症候群）とカナー型自閉症
①アスペルガー型自閉症（アスペルガー症候群）とは
自閉症といった場合、一般に「カナー型自閉症」をさしている。カナー型自閉症の特徴としては、すでに述べたように、対人的相互交流における質的な障害、言語的および非言語的コミュニケーション及び想像活動における質的な障害、活動や興味の領域が著しく限られていることの３つがあげられ、さらに多くの場合に精神遅滞が合併する。このようなカナー型自閉症のうち、精神遅滞の程度が軽度以上でことばの異常が認められないものについて、アスペルガー型自閉症という呼び方がなされる。例えば、日常生活での会話やことばを使ってのやり取りは可能であり、不自由は感じさせないのだが、冗談が通じない、形どおりのことばかりをやっている、どうも付き合うのにまわりを疲れさせる、趣味が特定のことに限定され、そのことについて一方的に相手に話す、など「ちょっと変わった人」と呼ばれるタイプの人たちに当てはまる場合がある。
アスペルガー型自閉症あるいはアスペルガー症候群という呼び方は、カナーの報告したタイプの自閉症以外にも高い能力を示す自閉症のいることを広く知らせるためにウィングが用いたことばである。ウィングは幼児期に典型的なカナー型の自閉症であっても、青年期になってアスペルガー型自閉症に近くなるケースがあることも指摘した。
「社会的認知障害」の項で述べた「心の理論」の課題について、カナー型自閉症の多くはその一次的課題をクリアーすることができないが、軽度の者については一次的課題をクリアーすることが確かめられている（高機能自閉症）。しかし、二次的課題は高機能自閉症もクリアーすることができない。一方、この二次的課題をアスペルガー型はクリアーすることができる。しかし、アスペルガー型タイプは検査場面での「心の理論」課題に対しては、本当の意味での「心の理論」を機能させて解決しているのではなく、何らかの認知的手段を用いている可能性がある。そして、それは現実場面での対人関係においてはうまく機能していないのではないかと考えられる。それゆえ、現実場面においては、人間関係に何らかのぎこちなさを示していると考えられる。
また、アスペルガー型においては、精神障害、特に抑うつ状態の高い発生率が報告されている。これは、アスペルガー型が複雑な人間関係において、そのような弱い「心の理論」の機能を、あるいはそれに近い働きをする認知的な手段を過度に機能させてしまい生じていると考えられる。
現在、アスペルガー型自閉症は高機能自閉症の軽症型であるとするのが多くの研究者の一致した考え方になっている（ハッペ）。自閉症の亜型としてアスペルガー型が分類されるようになり、自閉症というものについて、アスペルガー型をも含めて説明できる基本的な障害についての研究が進められていることはすでに述べたとおりである。
一般に、自閉症の一般人口に占める割合は、診断基準がかなり確立されてきた現在において、ほぼ７００人にひとりと言われていた。アスペルガー型自閉症の人をこれに加えると、自閉症はほぼ３００人～４００人にひとりと言われる。
②アスペルガー型自閉症とカナー型自閉症の相違点
つぎの３つの領域で両者は違った状態像を見せるといえる。
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カナー型 |
アスペルガー型 |
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言語能力 |
ことばがない。あるいは、ことばを意味を伝えることに用いていなかったり、そのことが少なかったり、困難である。 |
特に問題はない。 |
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運動能力や協調運動 |
歩行や粗大な運動にやや不器用さが見られるが、指先の使用などは器用である。 |
粗大運動や書字のような微細運動において不器用さが見られる。 |
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学習能力 |
機械的な記憶にすぐれる。 |
機械的な記憶やルーチン化された作業に得意さを示すが、カナー型タイプのような硬直性はない。 |
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予後 |
悪い場合が多い。 |
悪いとは言えない。 |
２．自閉症（高機能自閉症）とADHD
ADHD（注意欠陥多動性障害）は小さいころから多動な状態、衝動的な行動、注意が集中しないなど自閉症とよく似た状態像を見せる。幼児期から就学期にかけての両者の相違点は次のようである（※１）。
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ADHD |
高機能自閉症 |
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多動性 |
気が移りやすい。非移動的多動。 |
無目的の多動。興味の偏在、執着。 |
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注意力 |
注意維持の困難。注意の無選択性。 |
指向性注意の障害。 |
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平静時のようす |
正しい判断が可能。 |
固執の傾向。 |
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数唱問題 |
不良 |
良好 |
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符号問題 |
不良 |
良好または普通 |
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記憶問題 |
不良 |
良好 |
ADHDの子どもは、対人的な相互作用においては基本的には問題はない。この点が自閉症とは大きく異なる点である。したがって、ADHDの中心的な症状である多動性、衝動性、注意障害がある程度改善されれば、社会適応や予後はかなりよいものとなる。また、ADHDと自閉症が含まれる広汎性発達障害とは排除的に診断される。
ADHDの子どもたちは、その障害特徴により、まわりとの関係から自尊心が育たずに自己否定的な感情ばかりを内に蓄えていくことで、行為障害（CD）や反抗挑戦性障害（ODD）といったような破壊的な行動障害に移行していく場合も少ないとは言えない。
Ⅴ.自閉症と二次障害（三次的障害）の発症と対応について
１．二次障害（三次的障害）とは
上に述べたような認知（情報処理）の特性を充分に考慮したかかわりが必要である。それを無視することで、自閉症という障害特性以外のものである二次的あるいは三次的障害が生じることが多くある。この場合、そのような二次的、三次的障害をまわりの者が生じさせてしまったと言ったほうが適切である。
ヴィゴツキーは障害を一次的欠損、二次的兆候、三次的障害と分けて考えた。自閉症に関して言えば、脳の何らかの生物学的な機能障害が一次的損傷であり、そこから生じると考えられる「心の理論」の機能の失敗や中枢性統合の困難から生じてくるさまざまな行動特徴（対人関係の質的障害、こだわり、コミュニケーションの障害など）が二次的兆候ということになる。そして、そのような二次的兆候を考慮せずにまわりがかかわることから生じるおもに困った行動が三次的障害ということになる。遊べない、着替えができないなど社会的なもの、かんしゃく、パニック、甘え、頑固など性格的・情緒的なもの、肥満や虫歯、自傷や他傷など身体的・行動的なものが考えられる。この三次的障害については、教育や療育によりかなりのものが改善可能であったり、生じさせないで済ますことが可能である。
２．二次障害（三次的障害）を未然に生じさせないために、あるいはそれへの対応
先に書いた自閉症の情報処理の特性に応じた取り組みと対象の子ども自身の自我の育成あるいは人格（心）の育成の取り組みのふたつからなる。先に述べたように、まわりの人的あるいは物的な環境がそれを生じさせてしまっている場合が少なからずあることを充分に考慮しておくことが必要である。以下のような対応を行うことは、彼らの人間としての成長を保証し、促すことでもある。
①自閉症の障害特性に応じた取り組み
先に述べた特性のうち、自閉症のさまざまな障害特性がそこから生じると考えられる中枢性統合の弱さを補う取り組みや環境条件の整備が必要である。その際、視空間的・同時的な処理様式が時間的・継時的なそれよりも得意であることを考慮する必要がある。
(a)環境の空間的な条件を視覚的に構造化すること
・ここは何をする場所なのかを明確にする（場所と行動の結びつきを明確に示す。ひとつの場所を多目的に使用しない）。
・これはどのようにすればよいのかを明確に示す（やり方や手順を明確に示す）。
(b)環境の時間的な条件を視覚的に構造化すること
・次に何をするのかを明確にする（どうすれば今の取り組みが終わりになるのか。次は何をするのか）。
・日課の流れを視覚的に伝える工夫をする。
・予定の変更は前もって、わかりやすい方法で伝えておく。
(c)注意の集中を妨げないような環境を作ること
・何に注意を向ければよいのかを明確に示す（見るべきところはマジックで囲むなど、どこを見ればよいのかを明確にする）。
・注意をそらすものは取り除く（注意集中が困難な場合は、窓際の席を避ける。掲示物の量や場所について配慮する）。
(d)ことばかけや指示は簡潔明瞭にすること
・YES/NOを明確に伝える。あいまいな伝え方は理解が困難。
・同時的・視空間的処理の方が継時的・時間的処理よりも得意であることから、コミュニケーション手段におけるそのような性格の手段（絵カード、写真カード、文字など）の利用を行う。そのことにより、コミュニケーションを可能にしていく。
・くどくどと話しかけたり、何度も同じことを言わない。雑音でしかない。必要な内容を表すことばをはっきり簡潔に言う。
※ことばの理解や意味の把握については慎重に評価することが必要である。一般的な意味で使っていない可能性がある場合は、非言語的手段を用いるようにする。
(e)こだわりや固執は彼らの社会参加の方法ととらえること
我々は、自分をとりまく環境の意味を統合することによって自分の今の状態を理解することができる。さまざまな環境条件の意味を統合することが困難な自閉症児は、そのような環境へのかかわりの糸口として何らかの関心のあることを拠りどころとしていると考えられる。そのようなかかわりの糸口となる物、あるいは何らかの行動様式（つまり、こだわりや固執行動）で自分を環境条件の中に位置付けているのである。
まわりに迷惑とならないようなこだわりや固執であれば認めてあげることが彼らの存在を環境の中に位置付けていくことになる。
②自我の育成に向けた取り組み
自閉症児の人格形成のための取り組みが求められる。このような取り組みは、障害を持たない子どもの場合とほとんどかわらないものであると言ってもよいだろう。健常な子どもを育てる場合と同じような心の成長を自閉症を持つ子どもに対しても回りの大人は目指さなければならない。そのような取り組みは、上に述べたような障害特性に応じたかかわり方を用いて/応用して行われることになる。
人格の完成に向けた取り組み、あるいは、社会に生きるひとりの人格を持った人間となるように、子ども期に親をはじめとした関係する大人に育ててもらうことは、自閉症の子どもにとっても当然の権利である。この点に関して、障害（自閉症）というヴェールに覆い隠されてしまい、あるいは障害による行動特性に振り回されてしまい、心の成長を見逃してしまっているケースが非常に多いのが現実のようである。また、そのような成長に向けた取り組みを具体的に助言できる関係機関の専門家の知識が非常に重要となる。
具体的な取り組みは、別稿に詳しく述べているのでそちらを参照してもらいたい。ここでは省くことにする（※２）。
３．「強度行動障害」との関係
①「強度行動障害」とは
「強度行動障害」とは、一般の人が示す行動から、質または量の面で大きく逸脱した行動」であり、「その行動によって、本人の日常生活が著しく阻害されるか、あるいはまわりの人間が甚だしく被害を被る」場合を指して言う。
自閉症児が思春期前期から青年期にかけてこのような状態を示すことがあることが報告されている。「強度行動障害」といった場合、ほとんどがこのような年齢段階にさしかかった自閉症児者であると考えてよいだろう（杉山）。衝動性の高まりや情緒的な興奮などをともない、自傷や破壊的行動などが日常的に見られる状態が多い。
このようなパニックがまわりからのかかわり方との間で悪循環的に生じて、収拾がつかなくなってしまっている場合が多い。
②「強度行動障害」の発生メカニズムとその対応（杉山）
(a)「挑発行為」仮説⇒他者の怒りを引き出すことを目的として行動が繰り返される。
→自閉症における「再接近期」の表れではないのだろうか？
（対応策） ・対人関係の発達期、ないし現在の対人関係において、適切な信頼関係を作る（キーパーソン）。
・何らかのコミュニケーション手段の形成/獲得を幼少期から行う。
(b)「行為チック」仮説⇒自傷行動などが意図的に行われるというよりも、チックの一種としての行動と考えられないだろうか。
→「タイムスリップ現象」によるのではないだろうか？
（対応策） ・具体的な取り組みや活動による日課によって生活パターンを安定化させる（生活のルーチン化）。
・具体的な課題への取り組みと、それを達成したことによる心理的な安定感を得る。
※１）この表については、他の文献からの引用です。
※２）『自閉症スペクトル障害の子どもの各年齢段階における心理的社会的発達課題』
『「個別教育計画」と「人格の完成に向けた取り組み」との関連』
を参照してください。これらは本ホームページに集録しています。クリックするとそのページが開きます。
（以上）